Согласие информированное добровольное на проведение профилактических прививок


Я, Ф.И.О., дата года рождения даю согласие медицинской организации ООО «Медикал», расположенной по адресу: г. Севастополь, ул. Сафронова, 77 на проведение мне профилактических прививок.

Я в доступной и понятной форме проинформирован(а):

  • о том, что профилактические прививки – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
  • о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствий отказа от нее;
  • о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включая обязательный медицинский осмотр/медицинское обследование перед проведением прививки;
  • о выполнении предписаний медицинских работников.

Я в доступной и понятной форме проинформирован(а) о том, что в соответствии с п. II ст. 5 Федерального закона от 17.09.1998г № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:

  • запрет на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами РФ требует конкретных профилактических прививок;
  • временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
  • отказ в приеме на работы или отстранение от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

Перечень работ связанных с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требующих обязательного проведения профилактических прививок, утверждено Постановлением Правительства РФ от 15.06.1999г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок».

Мне в доступной и понятной форме разъяснены вероятные риски манипуляций (боль или дискомфорт при введении иглы, гематома в области пункции вены, аллергические реакции после лейкопластыря, обморок).

Утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы, смысл терминов и разъяснения мною поняты, возможный риск от предстоящей профилактической прививки мною осознан.

Настоящее согласие дано: Ф.И.О., дата.

Если пациент не может подписать документ вследствие тяжелого физического состояния или является несовершеннолетним ставится подпись законного представителя пациента, ближайшего родственника.

Настоящее согласие дано: Ф.И.О., дата.

Информацию получил(а): Ф.И.О., дата