Согласие информированное добровольное на проведение профилактических прививок
Уважаемые Пациенты!
Информация представлена в ознакомительных целях.
НАШИ ВРАЧИ НАШИ УСЛУГИ
ЗАЯВКА НА ПРИЕМ
Согласие информированное добровольное
на проведение профилактических прививок
Я, Ф.И.О., дата года рождения даю согласие медицинской организации ООО «Медикал», расположенной по адресу: г. Севастополь, ул. Сафронова, 77 на проведение мне профилактических прививок.
Я в доступной и понятной форме проинформирован(а):
- о том, что профилактические прививки – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
- о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствий отказа от нее;
- о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включая обязательный медицинский осмотр/медицинское обследование перед проведением прививки;
- о выполнении предписаний медицинских работников.
Я в доступной и понятной форме проинформирован(а) о том, что в соответствии с п. II ст. 5 Федерального закона от 17.09.1998г № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
- запрет на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами РФ требует конкретных профилактических прививок;
- временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
- отказ в приеме на работы или отстранение от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.
Перечень работ связанных с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требующих обязательного проведения профилактических прививок, утверждено Постановлением Правительства РФ от 15.06.1999г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок».
Мне в доступной и понятной форме разъяснены вероятные риски манипуляций (боль или дискомфорт при введении иглы, гематома в области пункции вены, аллергические реакции после лейкопластыря, обморок).
Утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы, смысл терминов и разъяснения мною поняты, возможный риск от предстоящей профилактической прививки мною осознан.
Настоящее согласие дано: Ф.И.О., дата.
Если пациент не может подписать документ вследствие тяжелого физического состояния или является несовершеннолетним ставится подпись законного представителя пациента, ближайшего родственника.
Настоящее согласие дано: Ф.И.О., дата.
Информацию получил(а): Ф.И.О., дата.
Информация представлена в ознакомительных целях, не предназначена для самодиагностики и самолечения,
не может рассматриваться в качестве замены КОНСУЛЬТАЦИИ со СПЕЦИАЛИСТОМ.
Если у Вас наблюдаются схожие симптомы, советуем ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ к врачу в регистратуре.