Согласие информированное добровольное на передачу биоматериала и персональных данных для проведения диагностических исследований в сторонних медицинских организациях


Я Ф.И.О., дата года рождения даю согласие медицинской организации ООО «Медикал», расположенной по адресу: г. Севастополь, ул. Сафронова, 77 (далее — Оператор) в соответствии со ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на предоставление моего биоматериала (венозной и/или капиллярной крови, мазков, кала, мочи, других биологических сред), а так же определенных персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения; далее — Персональные данные) для выполнения диагностических (лабораторных, микробиологических) исследований (далее - Исследований) в сторонних медицинских организациях, привлеченных Оператором на договорной основе (далее — Партнер).

Мне в доступной и понятной форме разъяснено, что Исследования будут проводиться у Партнера, данное согласие исключает обязанность Партнера получать согласие на обработку персональных данных, дает право передавать результаты выполненных исследований Оператору.

Я подтверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения персонала Оператора мною поняты.

Я даю согласие на внесение в информационную систему Партнера моих Персональных данных.

Я соглашаюсь с использованием и обработкой Партнером моих Персональных данных на условиях соблюдения их защиты в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных», Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Настоящее согласие дано: Ф.И.О., дата и действует бессрочно.

Если пациент не может подписать документ вследствие тяжелого физического состояния или является несовершеннолетним ставится подпись законного представителя пациента, ближайшего родственника.

Настоящее согласие дано: Ф.И.О, дата и действует бессрочно.

Информацию получил сотрудник оператора: Ф.И.О, дата.



Уточнить информацию и записаться на прием Вы можете у администраторов лечебно-диагностического центра «Медикал» по телефонам:

  • +7978 8543065
  • +7978 2241262
  • +78692 555502