Согласие информированное добровольное на передачу биоматериала и персональных данных для проведения диагностических исследований в сторонних медицинских организациях
Уважаемые Пациенты!
Информация представлена в ознакомительных целях.
НАШИ ВРАЧИ НАШИ УСЛУГИ
ЗАЯВКА НА ПРИЕМ
Согласие информированное добровольное
на передачу биоматериала и персональных данных для проведения диагностических исследований в сторонних медицинских организациях
Я Ф.И.О., дата года рождения даю согласие медицинской организации ООО «Медикал», расположенной по адресу: г. Севастополь, ул. Сафронова, 77 (далее — Оператор) в соответствии со ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на предоставление моего биоматериала (венозной и/или капиллярной крови, мазков, кала, мочи, других биологических сред), а так же определенных персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения; далее — Персональные данные) для выполнения диагностических (лабораторных, микробиологических) исследований (далее - Исследований) в сторонних медицинских организациях, привлеченных Оператором на договорной основе (далее — Партнер).
Мне в доступной и понятной форме разъяснено, что Исследования будут проводиться у Партнера, данное согласие исключает обязанность Партнера получать согласие на обработку персональных данных, дает право передавать результаты выполненных исследований Оператору.
Я подтверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения персонала Оператора мною поняты.
Я даю согласие на внесение в информационную систему Партнера моих Персональных данных.
Я соглашаюсь с использованием и обработкой Партнером моих Персональных данных на условиях соблюдения их защиты в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных», Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Настоящее согласие дано: Ф.И.О., дата и действует бессрочно.
Если пациент не может подписать документ вследствие тяжелого физического состояния или является несовершеннолетним ставится подпись законного представителя пациента, ближайшего родственника.
Настоящее согласие дано: Ф.И.О, дата и действует бессрочно.
Информацию получил сотрудник оператора: Ф.И.О, дата.
Информация представлена в ознакомительных целях, не предназначена для самодиагностики и самолечения,
не может рассматриваться в качестве замены КОНСУЛЬТАЦИИ со СПЕЦИАЛИСТОМ.
Если у Вас наблюдаются схожие симптомы, советуем ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ к врачу в регистратуре.