Согласие информированное добровольное на оказание медицинских услуг, медицинское вмешательство (проведение манипуляций, диагностических исследований) и обработку персональных данных
Уважаемые Пациенты!
Информация представлена в ознакомительных целях.
НАШИ ВРАЧИ НАШИ УСЛУГИ
ЗАЯВКА НА ПРИЕМ
Согласие информированное добровольное
на оказание медицинских услуг, медицинское вмешательство (проведение манипуляций, диагностических исследований) и обработку персональных данных
Я Ф.И.О., дата года рождения даю согласие медицинской организации ООО «Медикал», расположенной по адресу: г. Севастополь, ул. Сафронова, 77 (далее — Оператор) на проведение мне следующих манипуляций: забор венозной и/или капиллярной крови, мазков, кала, мочи и других биологических сред на лабораторное, микробиологическое исследования.
Мне в доступной и понятной форме разъяснены правила подготовки к исследованиям и возможные погрешности в результатах при их несоблюдении, вероятные риски манипуляций (боль или дискомфорт при введении иглы, гинекологического зеркала, урогенитального зонда и тампона, гематома в области пункции вены, аллергические реакции после лейкопластыря, болезненность при мочеиспускании после забора мазка из уретры, обморок и пр.).
В случае отсутствия направления от врача, я подтверждаю, что согласен(а) с рекомендованными мне исследованиями, и претензий по обоснованности их выполнения предъявлять не буду.
Я подтверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения персонала Оператора мною поняты, возможный риск предстоящих манипуляций мною осознан.
Я даю согласие на внесение в информационную систему Оператора моих персональных данных.
Я соглашаюсь с использованием и обработкой Оператором моих персональных данных на условиях соблюдения их защиты в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных», Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Под персональными данными понимаются фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес проживания, контактный телефон, паспортные данные, реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные лабораторных, микробиологических исследований, состоянии здоровья, заболеваниях.
Под использованием и обработкой понимается сбор, систематизация, внесение в электронную базу данных, включение в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных, накопление, хранение, обновление, изменение, передача и использование другими должностными лицами Оператора, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и соответствует более двадцати пяти лет.
Передача моих персональных данных иным лицам, иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия, за исключением,если иное не предусмотрено действующим законодательством РФ.
Настоящее согласие дано: ФИО, дата и действует бессрочно.
Если пациент не может подписать документ вследствие тяжелого физического состояния или является несовершеннолетним ставится подпись законного представителя пациента, ближайшего родственника.
Настоящее согласие дано: ФИО, дата и действует бессрочно.
Информацию получил сотрудник оператора: ФИО, дата.
Информация представлена в ознакомительных целях, не предназначена для самодиагностики и самолечения,
не может рассматриваться в качестве замены КОНСУЛЬТАЦИИ со СПЕЦИАЛИСТОМ.
Если у Вас наблюдаются схожие симптомы, советуем ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ к врачу в регистратуре.