Согласие информированное добровольное на получение информации страховой компанией


Я Ф.И.О., дата года рождения являясь  застрахованным в страховой компании _______________________________ (далее — Страховая компания) по Договору № _______________ от «___» __________ 20__г., даю согласие медицинской организации ООО «Медикал», расположенной по адресу: г. Севастополь, ул. Сафронова, 77 (далее — Оператор) в соответствии со ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на предоставление представителю Страховой компании (далее — Представитель) доступа к моей медицинской документации, находящейся у Оператора, в том числе содержащей сведения составляющие врачебную тайну. Представитель может получать у Оператора документы и сведения, в том числе выписки из медицинских документов и копии, оформленные в установленном порядке, медицинские документы (истории болезни, амбулаторные карты и пр.), а также всю необходимую информацию касательно состояния моего здоровья, результатов всех проведенных анализов и обследований, течения заболеваний (в случае если они диагностировались), операционных вмешательств и иных сведений.

Я подтверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения персонала Оператора мною поняты.

Я даю согласие на внесение в информационную систему Страховой компании моих Персональных данных и сведений, полученных Представителем.

Я соглашаюсь с использованием и обработкой Страховой компанией моих Персональных данных на условиях соблюдения их защиты в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных», Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Настоящее согласие дано: Ф.И.О., дата и действует бессрочно.

Информацию получил сотрудник оператора: Ф.И.О, дата.



Уточнить информацию и записаться на прием Вы можете у администраторов лечебно-диагностического центра «Медикал» по телефонам:

  • +7978 8543065
  • +7978 2241262
  • +78692 555502