Обращение
Уважаемые Пациенты!
Информация представлена в ознакомительных целях.
НАШИ ВРАЧИ НАШИ УСЛУГИ
ЗАЯВКА НА ПРИЕМ
Обращение
Директору ООО «Медикал»
От (ФИО заказчика полностью), действующего от собственного имени
От законного представителя заказчика (ФИО заказчика полностью): (ФИО законного представителя полностью)
мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель /нужное подчеркнуть/
От представителя заказчика (ФИО заказчика полностью): (ФИО представителя полностью), действующего по доверенности № _ от « _ » _202_ г.
Проживающего по адресу: _
Паспортные данные: № _ дата выдачи « _ » _ 201_ г.
Кем выдан: _
Контактный телефон: _
Адрес для письменного ответа: _
ОБРАЩЕНИЕ
_______________________________________________________________________________ (суть обращения)
Требуемые меры:
_______________________________________________________________________________ (суть требуемых мер)
Прилагаю следующие документы (копии):
_______________________________________________________________________________ (список прилагаемых документов (копий)
Ответ предоставляется в течении 10 календарных дней с даты регистрации запроса. В случае отсутствия в письменном обращении ФИО обратившегося, почтового адреса, по которому необходимо направить ответ, и других необходимых данных, ответ на обращение не предоставляется.
Ознакомлен(а) _________________________________________________________________ / ________ /
ФИО пациента (законного представителя, представителя) подпись
« _ » _ 202_ г.
Обращение зарегистрировано « _ » _ 202_ г.
______ /_________ /
ФИО подпись
Информация представлена в ознакомительных целях, не предназначена для самодиагностики и самолечения,
не может рассматриваться в качестве замены КОНСУЛЬТАЦИИ со СПЕЦИАЛИСТОМ.
Если у Вас наблюдаются схожие симптомы, советуем ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ к врачу в регистратуре.