Заявление на ознакомлением с оригиналом медицинской документации
Уважаемые Пациенты!
Информация представлена в ознакомительных целях.
НАШИ ВРАЧИ НАШИ УСЛУГИ
ЗАЯВКА НА ПРИЕМ
Заявление на ознакомлением с оригиналом
медицинской документации
Директору ООО «Медикал»
От (ФИО пациента полностью), действующего от собственного имени
От законного представителя (ФИО пациента полностью): (ФИО законного представителя полностью)
мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель /нужное подчеркнуть/
От представителя (ФИО пациента полностью): (ФИО представителя полностью), действующего по доверенности № _ от « _ » _202_ г.
Проживающего по адресу: _
Паспортные данные: № _ дата выдачи « _ » _ 201_ г.
Кем выдан: _
Контактный телефон: _
Адрес для письменного ответа: _
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу оригинала медицинской документации
Прошу предоставить возможность ознакомления с оригиналом медицинской документации (ФИО, год рождения пациента) _ в связи с _, за период с « _ » _ 201_ г. по « _ » _ 201_ г. (период оказания медицинской помощи, за который пациент (его законный представитель) желает ознакомиться с медицинской документацией).
Перечень прилагаемых документов:
• копия паспорта пациента (первая страница, регистрация);
• копия документов, подтверждающих законное представительство или доверенность на получение оригинала медицинской документации (при получении через представителя)
Пациенту (законному представителю, представителю), на основании письменного заявления, предоставляется возможность ознакомления в помещении ООО «Медикал» с оригиналом медицинской документации в течение 10 рабочих дней с даты регистрации запроса.
Ознакомлен(а) ________________________________________________________________ / ________ /
ФИО пациента (законного представителя, представителя) подпись
Обязуюсь с предоставленной для ознакомления медицинской документацией обращаться аккуратно и бережно.
________________________________________________________________ / ________ /
ФИО пациента (законного представителя, представителя) подпись
« _ » _ 202_ г.
Заявление зарегистрировано « _ » _ 202_ г.
______ /_________ /
ФИО подпись
Оригинал медицинской документации для ознакомления:
Выдал ______ / _________ /
ФИО подпись
Получил ______ / _________ /
ФИО подпись
« _ » _ 202_ г.
Информация представлена в ознакомительных целях, не предназначена для самодиагностики и самолечения,
не может рассматриваться в качестве замены КОНСУЛЬТАЦИИ со СПЕЦИАЛИСТОМ.
Если у Вас наблюдаются схожие симптомы, советуем ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ к врачу в регистратуре.