Заявление на возврат денежных средств
Уважаемые Пациенты!
Информация представлена в ознакомительных целях.
НАШИ ВРАЧИ НАШИ УСЛУГИ
ЗАЯВКА НА ПРИЕМ
Заявление на возврат денежных средств
Директору ООО «Медикал»
От (ФИО пациента полностью), действующего от собственного имени
От законного представителя (ФИО пациента полностью): (ФИО законного представителя полностью)
мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель /нужное подчеркнуть/
От представителя (ФИО пациента полностью): (ФИО представителя полностью), действующего по доверенности № _ от « _ » _202_ г.
Проживающего по адресу: _
Паспортные данные: № _ дата выдачи « _ » _ 201_ г.
Кем выдан: _
Контактный телефон: _
Адрес для письменного ответа: _
ЗАЯВЛЕНИЕ
на возврат денежных средств
Прошу сделать возврат денежных средств за медицинские услуги в сумме _ руб. _ коп. ( _ ) сумма прописью
в связи с _
Перечень прилагаемых документов:
• кассовый чек;
• копия паспорта пациента (первая страница, регистрация);
• копия документов, подтверждающих законное представительство или доверенность на возврат денежных средств (при возврате денежных средств через представителя)
Денежные средства выдаются в бухгалтерии ООО «Медикал» в будние дни с 10.00 до 16.00 при предъявлении паспорта. Возврат производится не позднее 10 календарных дней с даты регистрации запроса.
Ознакомлен(а) ________________________________________________________________ / ________ /
ФИО пациента (законного представителя, представителя) подпись
« _ » _ 202_ г.
Заявление зарегистрировано « _ » _ 202_ г.
______ /_________ /
ФИО подпись
Информация представлена в ознакомительных целях, не предназначена для самодиагностики и самолечения,
не может рассматриваться в качестве замены КОНСУЛЬТАЦИИ со СПЕЦИАЛИСТОМ.
Если у Вас наблюдаются схожие симптомы, советуем ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ к врачу в регистратуре.