Заявление на оформление выписки из медицинской документации
Уважаемые Пациенты!
Информация представлена в ознакомительных целях.
НАШИ ВРАЧИ НАШИ УСЛУГИ
ЗАЯВКА НА ПРИЕМ
Заявление на оформление выписки
из медицинской документации
Директору ООО «Медикал»
От (ФИО пациента полностью), действующего от собственного имени
От законного представителя (ФИО пациента полностью): (ФИО законного представителя полностью)
мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель /нужное подчеркнуть/
От представителя (ФИО пациента полностью): (ФИО представителя полностью), действующего по доверенности № _ от « _ » _202_ г.
Проживающего по адресу: _
Паспортные данные: № _ дата выдачи « _ » _ 201_ г.
Кем выдан: _
Контактный телефон: _
Адрес для письменного ответа: _
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу выписки из медицинской документации
Прошу выдать выписку из медицинской документации (ФИО, год рождения пациента) _ в связи с _, за период с « _ » _ 201_ г. по « _ » _ 201_ г. (период оказания медицинской помощи, за который пациент (его законный представитель) желает получить выписку из медицинской документации).
Перечень прилагаемых документов:
• копия паспорта пациента (первая страница, регистрация);
• копия документов, подтверждающих законное представительство или доверенность на получение оригинала медицинской документации (при получении через представителя)
Пациенту (законному представителю, представителю), на основании письменного заявления, предоставляется выписка из медицинской документации в течение 10 рабочих дней с даты регистрации запроса.
Ознакомлен(а) _________________________________________________________________ / ________ /
ФИО пациента (законного представителя, представителя) подпись
« _ » _ 202_ г.
Заявление зарегистрировано « _ » _ 202_ г.
______ /_________ /
ФИО подпись
Информация представлена в ознакомительных целях, не предназначена для самодиагностики и самолечения,
не может рассматриваться в качестве замены КОНСУЛЬТАЦИИ со СПЕЦИАЛИСТОМ.
Если у Вас наблюдаются схожие симптомы, советуем ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ к врачу в регистратуре.