Заявление на оформление выписки из медицинской документации


Уважаемые Пациенты!
Информация представлена в ознакомительных целях.
Наши услуги.
Заявка на прием.
Регистратура.
+7 (978) 854-30-65
+7 (8692) 55-55-02
Viber   Telegram   ВКонтакте

К СПИСКУ СТАТЕЙ



Заявление на оформление выписки

из медицинской документации


Директору ООО «Медикал»


От (ФИО пациента полностью), действующего от собственного имени


От законного представителя (ФИО пациента полностью): (ФИО законного представителя полностью)

мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель /нужное подчеркнуть/


От представителя (ФИО пациента полностью): (ФИО представителя полностью), действующего по доверенности № _ от « _ » _202_ г.


Проживающего по адресу: _

Паспортные данные: № _ дата выдачи  « _ » _ 201_ г.

Кем выдан: _

Контактный телефон: _

Адрес для письменного ответа: _


ЗАЯВЛЕНИЕ

на выдачу выписки из медицинской документации


Прошу выдать выписку из медицинской документации (ФИО, год рождения пациента) _ в связи с _, за период с « _ » _ 201_ г. по « _ » _ 201_ г. (период оказания медицинской помощи, за который пациент (его законный представитель) желает получить выписку из медицинской документации).

Перечень прилагаемых документов:

    • копия паспорта пациента (первая страница, регистрация);

    • копия документов, подтверждающих законное представительство или доверенность на получение оригинала медицинской документации (при получении через представителя)

Пациенту (законному представителю, представителю), на основании письменного заявления, предоставляется  выписка из медицинской документации в течение 10 рабочих дней с даты регистрации запроса.

Ознакомлен(а)  _________________________________________________________________ / ________ /

                             ФИО пациента (законного представителя, представителя)      подпись


« _ » _ 202_  г.


Заявление зарегистрировано « _ » _ 202_ г.

 ______ /_________ /

ФИО      подпись



Выписку из медицинской документации:

Выдал ______ / _________ /
         ФИО       подпись
Получил ______ / _________ /
            ФИО       подпись

« _ » _ 202_  г.



Информация представлена в ознакомительных целях, не предназначена для самодиагностики и самолечения,
не может рассматриваться в качестве замены консультации со специалистом.
Если у Вас наблюдаются схожие симптомы, советуем записаться на
прием к врачу
в регистратуре
+7 (978) 854-30-65
+7 (8692) 55-55-02
Viber   Telegram   ВКонтакте

200115