Форма уточнения персональных данных. Приложение 3 к положению о работе с персональными данными.
Уважаемые Пациенты!
Информация представлена в ознакомительных целях.
НАШИ ВРАЧИ НАШИ УСЛУГИ
ЗАЯВКА НА ПРИЕМ
Форма уточнения персональных данных
Приложение 3 к положению о работе с персональными данными
Приложение 3
к Положению об обработке и
защите персональных данных
Форма запроса/обращения субъекта персональных данных (его представителя)
по вопросу уточнения персональных данных
Общество с ограниченной
ответственностью «Медикал»
299003, г. Севастополь,
ул. Сафронова, 77
тел: +79788543065
e-mail: info@medikal.com.ru
От, ФИО, паспорт (номер) выданный (дата выдачи) (место выдачи), проживающий по адресу (адрес места жительства)
В соответствии с положениями ст. 21 Федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных» и на основании: (документ(ы) на основании которого(ых) уточняются персональные данные)
прошу произвести уточнение моих персональных данных либо обеспечить их уточнение (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению ООО «Медикал») согласно представленным документам.
Уведомление о внесенных изменениях прошу предоставить:
– на бумажном носителе по адресу: (адрес для отправки информации)
– по адресу электронной почты: (e-mail информации)
(дата) (подпись)
Информация представлена в ознакомительных целях, не предназначена для самодиагностики и самолечения,
не может рассматриваться в качестве замены КОНСУЛЬТАЦИИ со СПЕЦИАЛИСТОМ.
Если у Вас наблюдаются схожие симптомы, советуем ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ к врачу в регистратуре.