COVID-19: Анкета пациента (законного представителя)
Уважаемые Пациенты!
Информация представлена в ознакомительных целях.
НАШИ ВРАЧИ НАШИ УСЛУГИ
ЗАЯВКА НА ПРИЕМ
COVID-19: Анкета пациента
(законного представителя)
АНКЕТА
Уважаемый пациент (законный представитель пациента)!
В целях принятия мер по профилактике и снижению рисков распространения коронавирусной инфекции COVID-19 и обеспечения безопасности пациентов Медицинского центра, во исполнение требований действующего законодательства, в частности, требований Временного порядка организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2020 г. № 198н, принимая во внимание необходимость обеспечения безопасности и эффективности проведения лечебных мероприятий, просим Вас ответить на вопросы анкеты.
Я, ФИО
Адрес проживания
Дата года рождения
, сообщаю следующую информацию:
| 1 | Температура тела на момент посещения: | ||
| 2 | Наличие симптомов респираторного заболевания: повышение температуры, кашель, затруднение дыхания, одышка, сдавленность в груди, быстрая утомляемость, боли в мышцах, головная боль, тошнота, рвота, диарея (если ДА, подчеркнуть проявляемые симптомы). | ДА | НЕТ |
| 3 | Наличие контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной 2019-nCov, которые в последующем заболели. | ДА | НЕТ |
| 4 | Наличие контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден 2019-nCov. | ДА | НЕТ |
Дата
подпись
Информация представлена в ознакомительных целях, не предназначена для самодиагностики и самолечения,
не может рассматриваться в качестве замены КОНСУЛЬТАЦИИ со СПЕЦИАЛИСТОМ.
Если у Вас наблюдаются схожие симптомы, советуем ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ к врачу в регистратуре.