Заявление на возврат денежных средств
Уважаемые Пациенты!
Информация представлена в ознакомительных целях.
НАШИ ВРАЧИ НАШИ УСЛУГИ
ЗАЯВКА НА ПРИЕМ
Заявление на ознакомлением с оригиналом
медицинской документации
Директору ООО «Медикал»
От (ФИО пациента полностью), действующего от собственного имени
От законного представителя (ФИО пациента полностью): (ФИО законного представителя полностью)
мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель /нужное подчеркнуть/
От представителя (ФИО пациента полностью): (ФИО представителя полностью), действующего по доверенности № _ от « _ » _202_ г.
Проживающего по адресу: _
Паспортные данные: № _ дата выдачи « _ » _ 201_ г.
Кем выдан: _
Контактный телефон: _
Адрес для письменного ответа: _
ЗАЯВЛЕНИЕ
на возврат денежных средств
Прошу сделать возврат денежных средств за медицинские услуги в сумме _ руб. _ коп. ( _ ) сумма прописью
в связи с _
Перечень прилагаемых документов:
• кассовый чек;
• копия паспорта пациента (первая страница, регистрация);
• копия документов, подтверждающих законное представительство или доверенность на возврат денежных средств (при возврате денежных средств через представителя)
Денежные средства выдаются в бухгалтерии ООО «Медикал» в будние дни с 10.00 до 16.00 при предъявлении паспорта. Возврат производится не позднее 10 календарных дней с даты регистрации запроса.
Ознакомлен(а) ________________________________________________________________ / ________ /
ФИО пациента (законного представителя, представителя) подпись
« _ » _ 202_ г.
Заявление зарегистрировано « _ » _ 202_ г.
______ /_________ /
ФИО подпись
Информация представлена в ознакомительных целях, не предназначена для самодиагностики и самолечения,
не может рассматриваться в качестве замены КОНСУЛЬТАЦИИ со СПЕЦИАЛИСТОМ.
Если у Вас наблюдаются схожие симптомы, советуем ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ к врачу в регистратуре.