Обращение


Уважаемые Пациенты!
Информация представлена в ознакомительных целях.

НАШИ ВРАЧИ      НАШИ УСЛУГИ
ЗАЯВКА НА ПРИЕМ

+7 (978) 854-30-65

+7 (8692) 55-55-02

Viber       Telegram       ВКонтакте

к списку статей



Обращение


Директору ООО «Медикал»


От (ФИО заказчика полностью), действующего от собственного имени


От законного представителя заказчика (ФИО заказчика полностью): (ФИО законного представителя полностью)

мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель /нужное подчеркнуть/


От представителя заказчика (ФИО заказчика полностью): (ФИО представителя полностью), действующего по доверенности № _ от « _ » _202_ г.


Проживающего по адресу: _

Паспортные данные: № _ дата выдачи  « _ » _ 201_ г.

Кем выдан: _

Контактный телефон: _

Адрес для письменного ответа: _


ОБРАЩЕНИЕ


_______________________________________________________________________________ (суть обращения)

Требуемые меры:

_______________________________________________________________________________ (суть требуемых мер)

Прилагаю следующие документы (копии):

_______________________________________________________________________________ (список прилагаемых документов (копий)

Ответ предоставляется в течении 10 календарных дней с даты регистрации запроса. В случае отсутствия в письменном обращении ФИО обратившегося, почтового адреса, по которому необходимо направить ответ, и других необходимых данных, ответ на обращение не предоставляется.

Ознакомлен(а)  _________________________________________________________________ / ________ /

                             ФИО пациента (законного представителя, представителя)      подпись


« _ » _ 202_  г.


Обращение зарегистрировано « _ » _ 202_ г.

 ______ /_________ /

ФИО      подпись



Информация представлена в ознакомительных целях, не предназначена для самодиагностики и самолечения,
не может рассматриваться в качестве замены КОНСУЛЬТАЦИИ со СПЕЦИАЛИСТОМ.
Если у Вас наблюдаются схожие симптомы, советуем ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ к врачу в регистратуре.

+7 (978) 854-30-65

+7 (8692) 55-55-02

Viber       Telegram       ВКонтакте


200115