Программа поощрения постоянных клиентов - Анкета


Уважаемые Пациенты!
Информация представлена в ознакомительных целях.

НАШИ ВРАЧИ      НАШИ УСЛУГИ
ЗАЯВКА НА ПРИЕМ

+7 (978) 854-30-65

+7 (8692) 55-55-02

Viber       Telegram       ВКонтакте

к списку статей



Анкета

Программы поощрения постоянных клиентов


Обращаем Ваше внимание, что Медицинский центр «Медикал» (ООО «Медикал», ИНН 9204006254, адрес: г. Севастополь, ул. Сафронова, 77, далее медицинский центр «Медикал») гарантирует полную конфиденциальность полученной информации и обязуется использовать данные исключительно для регистрации скидки и в целях улучшения качества обслуживания наших Пациентов.


Анкета поощрения постоянных клиентов

Ваши данные

  • Заполняли Вы ранее подобную Анкету в электронном или бумажном виде? *
  • Да / Нет

  • Ваши Ф.И.О. (взрослого члена семьи, который заполняет Анкету) *
  • (Ф.И.О.)

  • Лично Вы обслуживаетесь у нас? *
  • Да / Нет

  • Дата рождения *
  • (DD.MM.YYYY)

  • Адрес проживания *
  • Телефон *
  • E-mail *
  • Хотели бы Вы получать дополнительную информацию об услугах и специальных акциях по e-mail? *
  • Да / Нет


Данные члена семьи 1

  • Ф.И.О. родственника *
  • (Ф.И.О.)

  • Обслуживается у нас?
  • Да / Нет

  • Кем Вам приходится
  • Дата рождения *
  • (DD.MM.YYYY)

  • Адрес проживания *
  • Телефон *
  • E-mail *

Добавить члена семьи 2 из 5


Немного вопросов о нашем центре

    Отметьте, пожалуйста, по шкале от 1 до 10, порекомендовали бы Вы медицинский центр «Медикал» друзьям и близким? (1 – точно НЕ порекомендовал(а), 10 – точно порекомендовал(а) бы) *

    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5
    • 6
    • 7
    • 8
    • 9
    • 10

    Где Вы еще получаете медицинские услуги чаще всего?

    • Только у вас
    • В других частных медицинских центрах
    • В гос. лечебных учреждениях ПЛАТНО
    • В гос. лечебных учреждениях БЕСПЛАТНО

    Как вы добираетесь до медицинского центра?

    • Пешком
    • На автомобиле
    • Городским транспортом
    • Такси

    Как обычно записываетесь к врачу? *

    • Телефон
    • В регистратуре медицинского центра
    • Через форму заявки на сайте
    • С помощью мессенджеров (Viber, Telegram, ВКонтакте)
    • Через форму заявки на сайте ПроДокторов (https://prodoctorov.ru)
    • Через сервисы Яндекса (https://yandex.ru)

    Помогите нам стать лучше

    • Что могло бы сделать посещение более приятным для вас?
    • Какие услуги вы хотели бы видеть в нашем медицинском центре?
    • Если вы хотите сказать СПАСИБО кому-то из наших сотрудников, то можете сделать это здесь
    • Разрешаю публикацию благодарности на интернет-ресурсах медицинского центра «Медикал» * (При публикации благодарности ваши персональные данные будут скрыты).
    • Да


    * - обязательные поля


    Благодарим за проявленный интерес и участие!



    Информация представлена в ознакомительных целях, не предназначена для самодиагностики и самолечения,
    не может рассматриваться в качестве замены КОНСУЛЬТАЦИИ со СПЕЦИАЛИСТОМ.
    Если у Вас наблюдаются схожие симптомы, советуем ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ к врачу в регистратуре.

    +7 (978) 854-30-65

    +7 (8692) 55-55-02

    Viber       Telegram       ВКонтакте


    201220